עצירות ראשונית: מנגנון בסיסי
ד"ר סיקירוב
תקציר
עצירות ראשונית (פשוטה) היא תוצאה של סילוק מעיים רגיל במושבי אסלה רגילים. חלק ניכר מהאוכלוסייה עם מעי מתקשה לרוקן את המעיים, הסיבה העיקרית לכך היא האופי החסימתי של זווית פי הטבעת והקשר שלה עם תנוחת הישיבה המשמשת בדרך כלל בעשיית צרכים. תנוחת עשיית הצרכים הטבעית היחידה לאדם היא כריעה (סקווט). התקנת הזווית הרקטה-אנאלית הקשורה לכפיפה מאפשרת סילוק מעי חלק. זה מונע מאמץ מוגזם עם פוטנציאל לנזק כתוצאה מכך לאזור פי הטבעת, ואולי גם למעי הגס ולאיברים אחרים. אין ראיות לכך שסילוק מעיים רגיל בזמן נתון בכל יום תורם במידה ניכרת לפעולה הסופית של התרוקנות פי הטבעת. ההתנהגות הטבעית לרוקן את המעיים בתגובה לרפלקס יציאות חזק מקלה על התרוקנות המעי באמצעות הרפלקס המעכב פי הטבעת.
מבוא
תדירות נמוכה של מעבר צואה היא הסימן האבחוני האובייקטיבי ביותר לעצירות (1). עצירות עשויה להיחשב כקיימת כאשר לנבדק יש פחות משלוש צואה בשבוע (2-5). מלבד העובדה שרק לאחוז אחד מהאוכלוסייה הרגילה יש פחות משלוש יציאות בשבוע (4, 5), חלק גדול יותר מהנבדקים הנורמליים ראו את עצמם כסובלים מעצירות (טבלה). מדוע אנשים אלה, בעלי תדירות צואה נורמלית, אינם מרוצים מסילוק המעיים שלהם?
דיון
בניסוי שנערך לאחרונה, קבוצה של 33 מטופלים עם תדירות צואה תקינה שינתה את ריקון המעיים הרגיל שלהם מיציבת ישיבה לסילוק מעיים בתנוחת כריעה ורק בתגובה לדחף (8). כתוצאה מכך, המטופלים דיווחו על ירידה משמעותית בכמות המאמץ המתבטאת בירידה במספר פרקי המאמץ. בנוסף, תיאורי המטופלים של תחושת האלימינציה המוחלטת בזמן תרגול תנוחת הכריעה היו בניגוד ישיר לתחושותיהם במהלך עשיית הצרכים הרגילה על מושבי שירותים נפוצים. מבחינה היסטורית, האדם תמיד כרע כדי לעשות את צרכיו (9) והנוהג נמשך גם היום במדינות לא מפותחות (10, 11). השימוש הנרחב במושבי אסלה במדינות המערב החל במהלך המאה ה-19 עם הפיתוח המוצלח של מערכת ארון המים וגיל הביוב (12). פתרונות טכניים אלו היו הכרחיים לשיפור התנאים הסניטריים במהלך צמיחת הערים. כבר בתחילת המאה הזו, א. הרסט הצביע על כך שהעלייה בלחץ התוך-בטני הנוצרת בזמן כפיפה אובדת במידה רבה כאשר משתמשים במושב גבוה (13). כמעט 50 שנה מאוחר יותר, ה.בוקוס ציין כי המיקום האידיאלי לעשיית צרכים הוא תנוחת הכריעה (14). לשרירי האביזרים המסייעים בעשיית הצרכים יש בדרך כלל מעט הזדמנויות למלא את תפקידם תוך שימוש במושבי אסלה נפוצים. אולם, רק ר"ע ב' תגרט הסביר את היתרון העיקרי של תנוחת עשיית הצרכים בכפיפה על פני תנוחת הישיבה (15). הוא גילה שהזווית הרקטה-אנאלית (במנוחה SO-900), שהיא גורם חשוב בהתנתקות פי הטבעת, מתיישרת רק מעט בתנוחת עשיית צרכים בישיבה נפוצה.
יישור מקסימלי מתוך הזווית הרקטה-אנאלית מתרחשת בתנוחת כריעה, ובכך מאפשרת סילוק מעי חלק. אמצעים מעשיים להתגבר על הקשיים של סילוק המעי הנובע משימוש בתנוחה לא תקינה נמצאו: א) הקמת רפלקס מותנה של עשיית צרכים, וב) שימוש במשלשלים כימיים וחומרים המייצרים בתפזורת. קביעת שגרה יומית לעשיית צרכים בשעה נתונה בכל יום, בדרך כלל בבוקר, היא מרשם מקובל לעצירות. חולים (16, 17). המטופל נדרש לשבת על האסלה לאחר ארוחת הבוקר או כוס מים ולהישאר שם עשר דקות או עד העברת צואה. המרשם לבסס שגרה של יציאות לאחר הארוחה בשעה נתונה בכל יום מבוסס על רפלקסים גסטרוקוליים (11, 18) ומותנים (19). זאת בתקווה ש סילוק המעי של הנבדק המותנה להגיב לרפלקס גסטרו-קוליק יוקל כתוצאה מפעילות ההנעה המוגברת של המעי הגס. עם זאת, תפקיד הכיווץ הפריסטלטי של המעי הגס בפעולה האחרונה של סילוק המעי אינו ידוע (20).
יתרה מכך, פעילות ההנעה של המעי הגס אינה משמעותית בהשוואה ללחצים הוצאתיים המופיעים כתוצאה ממאמץ מרצון במהלך עשיית הצרכים (21) וסביר להניח שלא יתרמו במידה ניכרת להתרוקנות פי הטבעת. לעצה השגרתית לנסות לעשות צרכים בשעה נתונה בכל יום יש חיסרון נוסף. בהתחשב בתזונה דלת סיבים טיפוסית של גבר מערבי (22), ניסיון עשיית צרכים בזמן נתון בכל יום קשור לנפחים נמוכים של פי הטבעת (8, 23). כאשר נפחי פי הטבעת נמוכים הרפלקס המעכב פי הטבעת אינו מתבטא, כתוצאה מכך, התעלה האנאלית נסגרת עקב פעילות טוניק של הספינטרים האנאליים (24). כתוצאה מכך ריקון המעי דורש מאמץ יתר כדי להתגבר על ההתנגדות של הספינטרים האנאליים. לפיכך, ניסיונות עשיית צרכים בזמן נתון בכל יום אינם מקלים על סילוק המעיים, אך ברוב המקרים, יש השפעה הפוכה למדי. ההתנהגות הטבעית היחידה היא לרוקן את המעיים בתגובה לרפלקס עשיית צרכים חזק. רפלקס עשיית הצרכים החזק קשור לכמויות פי הטבעת נפחיות המעוררות את הרפלקס המעכב רקטה-אנאלי ומביאות להרפיה של הספינטנס האנאלי, ובכך מקלה על סילוק המעי (8, 24). תפקידו של רפלקס מעכב פי הטבעת בהקלה על התרוקנות פי הטבעת והפחתת המאמץ הוא פחות חשוב מהגורם של יישור זווית פי הטבעת בתנוחת כפיפה (8). מטופלים המציגים עצירות אידיופטית ראשונית עם פגיעה בתחושה פי הטבעת ורפלקס מעכב פי הטבעת תלויים כנראה במיוחד בהשפעת פתיחת הנעילה של תנוחת עשיית הצרכים הכפופה הקשורה ליישור הזווית הרקטונאלית. השימוש במשלשלים כימיים ובחומרים המייצרים בתפזורת כפתרון להתגברות על קשיים הקשורים ליציבת עשיית הצרכים הלא תקינה מהווה סטייה מכבידה מהחיים הרגילים.
סיכום
ההשפעה השלילית העיקרית של עצירות על בריאות האדם היא בתוצאותיה. לריקון המעיים בתנוחת ישיבה, יש צורך במאמץ מופרז כדי להתגבר על ההתנגדות של הזווית הכמעט ישרה רקטה-אנאלית (8, 15). כתוצאה מכך נוצרים לחצים מוגזמים, שיש להם פוטנציאל מזיק לרקטה-אנאל אזור (8, 25) וכנראה גם המעי הגס (26) ואיברים אחרים (27). מחקר נוסף צריך לחקור, בשיטות אובייקטיביות, את עוצמת הלחצים הגורפים במהלך מאמץ רצוני בתנוחת הכריעה לעומת אלו בתנוחת הישיבה.