טיפול בטחורים: גישה חדשה
B.A Sikirov
טחורים היא אחת המחלות השכיחות ביותר של האנושות (1), אך ההבנה שלנו לגבי הגורמים האטיולוגיים הבסיסיים עדיין לא מספיקה, ולכן הטיפול נותר בעיקרו בסימפטומטים ולעיתים נדירות מוצלח. מאמץ במהלך עשיית הצרכים גורם לעיתים קרובות נזק לרקמות הוורידים והטחורים, רירית פי הטבעת והתת-רירית (2-4). מחקר זה התחייב למדוד את ההשפעה הקטנתו. ניתן להשיג הפחתה על ידי שינוי תנוחת הישיבה הרגילה לתנוחת כריעה (5), ועל ידי עשיית צרכים רק בתגובה לדחף חזק במקום בשעה מסוימת ביום (1, 3).
חולים ושיטות
20 חולים ומטופלים שסבלו מטחורים הסכימו לקחת חלק במחקר (טבלה 1). מתוך חולים אלו, 17 עברו טיפולים שמרניים שנקבעו על ידי רופא המשפחה או המנתח שלהם, כגון דיאטה עתירת סיבים, נרות, משחות ותכשירים משלשלים. החולים עקבו אחר הטיפולים שנקבעו במשך תקופה ארוכה, וציינו הקלה זמנית בלבד. שלושה חולים עברו קשירה – שניים עם טחורים, עם שיפור זמני, ואחד עם דימום חמור יחד עם כאבים עזים בעת ניסיון עשיית צרכים. כל מטופל עבר פרוקטוסקופיה וסיגמואידוסקופיה יסודית עם הכללתו במחקר; פרוקטוסקופיה חזרה על עצמה לאחר שנה. בהתאם לאמור לעיל, כל 20 המטופלים התבקשו לשנות את הרגלי עשיית הצרכים והתנוחות שלהם על ידי 1) עשיית צרכים בתנוחת כריעה בלבד; על מנת להגיע לתנוחה זו בנוחות, ו/או בהיעדר שירותי כריעה, הומלץ למטופלים לעשות צרכים מעל מיכל שטוח מתאים; ו-2) עשיית צרכים רק בתגובה לדחף עז לעשות זאת; למטופלים הומלץ, למעשה, לדחות את הניסיון עד שיהיו בטוחים לחלוטין בנחיצותו.
תוצאות
תוצאות מחקר זה מסוכמות בטבלה 1. לא נרשמו נפיחות חריגות בטחורים במהלך השנה שלאחר מחקר זה, וכן לא נרשמו הישנות במשך השנה וחצי שלאחריו, שבמהלכן המשיכו החולים לעקוב אחר משטר שנקבע מראש. שני החולים שעברו בעבר קשירה לטחורים פנימיים מדרגה שלישית, ציינו רק הפחתה חלקית של הצניחת, ולא נרשם שיפור מובהק בפרוקטוסקופיה המעקב. מטופלים שסבלו מטחורים חיצוניים לא חשפו תגי עור משמעותיים באזור פי הטבעת, בתום התקופה של שנה.
דיון
היתרונות האנטומיים של עשיית צרכים בתנוחת הכריעה הוכחו במחקר רדיולוגי (5). הזווית בין הציר הארוך של פי הטבעת לזה של התעלה האנאלית היא כ-80° עד 90° בשלב המנוחה (6), והיא נחשבת לאחד הגורמים החשובים של התעצמות פי הטבעת (1). Tagart (5) הראה שזווית רקטונלית זו מתיישרת מעט כאשר הירכיים מכופפות ב-90° וכי יישור מקסימלי של הזווית הרקטונאלית מתרחשת כאשר הירכיים מכופפות במלואן. לפיכך, תנוחת כפיפה מלאה של הירך מפחיתה את ההתנגדות בצומת הרקטונאלי, פותחת את מוצא רקטונל ומקלה על עשיית הצרכים. יותר מלחץ אופטימלי מופעל כדי להניע את מסת הצואה דרך התעלה הרקטונאלית תוך כדי עשיית צרכים בישיבה. מאמץ מופרז זה באקסה מגביר את הנטייה של רירית פי הטבעת לצניחת, על ידי מתיחה של הקרום הרירי. טאגארט (5) ממליץ לכן על תנוחת כפיפה בטיפול בעצירות וכאמצעי מניעתי נגד טחורים. ההרגל לרוקן את המעיים על בסיס קבוע, בשעה קבועה בכל יום ולא בתגובה לדחף חזק, מתקשר למאמץ הגירוש המוגזם. רפלקס עשיית צרכים חזק מתרחש כאשר 150 עד 200 מ"ל של מסת צואה מצויה בפי הטבעת (7).
פינוי צואה בזמן דחף מונע מאמץ יתר (1, 3). ההרגל לרוקן את המעיים באופן קבוע בשעה קבועה ביום עשוי להיות קשור לכמות קטנה יותר של צואה בפי הטבעת מהנדרש כדי לעורר דחף. לאחר מכן יש צורך במאמץ יתר על מנת לעשות את הצרכים. לסיכום, הנתונים הקליניים של מחקר זה הראו כי מאמץ יתר מנציח מחלות טחורים. מטופלים שסבלו מביטויים שונים של טחורים שינו הן את תנוחת עשיית הצרכים שלהם (מישיבה לכריעה) והן את התזמון שלהם (מלוח זמנים קבוע לעשיית צרכים בדחף בלבד). שני השינויים הפחיתו את המאמץ, ובכך הקלו על הביטויים ברוב החולים. חוסר שיפור בשני המטופלים עם טחורים פנימיים מדרגה שלישית, אשר עברו קשירה בעבר, עשוי להיות מיוחס להתפתחות רקמה סיבית בתת-רירית כתוצאה מהקשירה. בהתחשב בתוצאות המחקר הזה, ייתכן בהחלט שיש לשנות את האסלה בצורתה הנוכחית, כדי לאפשר עשיית צרכים בתנוחת כריעה, וייתכן שיהיה צורך בתוכנית כדי להכיר מחדש את האדם עם הרגליו הטבעיים.