אטיולוגיה ופתוגנזה של דיברטיקולוזיס קולי
ד"ר סיקירוב
תקציר
המאמר מתאר השערה באשר לאטיולוגיה ופתוגנזה של דיברטיקולוזיס במעי הגס המתפתח כתוצאה ממאמץ יתר בשעת עשיית צרכים עקב התרוקנות רגילה של המעי בישיבה, האופיינית לאדם המערבי. עוצמת המאמץ במהלך התרוקנות המעי הרגילה בתנוחת ישיבה היא לפחות פי 3 מאשר בתנוחת כריעה ובדחף. תנוחת עשיית הצרכים האחרונה אופיינית למשתמשיה במדינות לא מפותחות. המעיים של האדם המערבי נתונים ללחצים מוגזמים לאורך כל החיים, אשר מביאים לבליטות של רירית דרך דופן המעי בנקודות של התנגדות נמוכה ביותר. השערה זו עולה בקנה אחד עם ממצאים עדכניים של אלסטוזה של שרירי דופן המעי, התפלגות דיברטיקולות לאורך המעי הגס, וכן עם נתונים אפידמיולוגיים על הופעת דיברטיקולוזיס קולי כבעיה רפואית ושכיחותה הגיאוגרפית.
מבוא
דיברטיקולוזיס שכיחה ביותר בחברות מערביות מפותחות, שבהן השכיחות שלה נמצאת בקורלציה הדוקה עם הגיל המתקדם (1). עיברונות המעי הגס מייצגים פריצות של הרירית דרך דופן השריר בנקודות חולשה; כלומר בין ה-taeniae האורך והמקום שבו השריר המעגלי נחלש על ידי כלי הדם הסגמנטליים (2, 3). מכיוון שפריצה מרמזת על קיומו של כוח הנעה או גירוש, הוצע כי דיברטיקולה של המעי הגס נגרמת על ידי לחץ לא תקין בלומן של המעי הגס (4, 6). צייר מציע שהלחץ המוגבר נובע מתזונה חסרת סיבים אשר הופכת את תכולת המעי הגס לצמיגית יותר ולכן קשה יותר להניע. בדרך זו, מקטעי המעי הגס בונים לחצים גבוהים יותר אשר בסופו של דבר מייצרים דיברטיקולה (7). במחקרים אפידמיולוגיים ניתן למצוא עדויות תומכות לקשר בין סיבים למחלות דיברטיולריות (1). מחקרים אלו מראים שכיחות של עד 45% במדינות מפותחות בהשוואה לשכיחות נמוכה במיוחד בקרב אפריקאים כפריים. ההבדל העיקרי בין אזורים אלה של שכיחות גבוהה ונמוכה ידוע להיות צריכת סיבים. לאחרונה, הועלו שאלות רציניות לגבי האם לחץ תוך-לומינלי מוגבר הוא גורם עקבי בגורם לדיברטיקולרי מחלה (8, 9, 10). חולים עם דיברטיקולוזיס אסימפטומטי הציגו תנועתיות תקינה של המעי הגס.
יתרה מכך, שינויים בתנועתיות המתבטאים במונחים של מדד תנועתיות (11) – תוצר של משרעת הגל ומשך האפקט המוטורי שהוא נוהג מקובל כיום, עשויים להסוות את אופי התגובה המוטורית הבסיסית. הסיבה לכך היא שגלים בעלי משרעת גדולה יותר עשויים להזיק למעי הגס יותר מאשר קטנים יותר (12). כאשר פעילויות מוטוריות מוצגות כמשרעות, ברור למדי שתנועת המעי הגס בדיברטיקולוזיס במנוחה ולאחר גירוי פיזיולוגי אינה כלל או גבוהה רק במעט מאלה של נבדקים רגילים. הממדים האבסולוטיים של אמפליטודות אינם משמעותיים (ראה טבלה 1) וסביר להניח שהם לא יהיו הרסניים לדופן המעי הגס.
התוצאות של טיפול במחלות דיברטיקולריות עם דיאטות עתירות סיבים שנויות במחלוקת (13-16). דיברטיקולות המעי הגס לא נמצאו כמתפתחות באף מין בטבע או בשום דיאטה מעבדתית סטנדרטית (16). דיווחים על יצירת דיברטיקולוזיס במעי הגס בבעלי חיים על ידי האכלתם בתזונה דלת סיבים נותרים שנויים במחלוקת (16, 17).
המקור הריאלי היחיד שיכול להוביל להיווצרות דיברטיקולה הוא הלחץ הנובע ממאמץ יתר בעת עשיית הצרכים. הלחצים התוך רקטליים (הגירוש) המתקבלים במהלך ההתאמצות כאילו מנסים לרוקן את המעיים הם: 200 מ"מ Hq (18), 100-280 מ"מ Hq (19), ועד 280 ס"מ Hz0 (20). לאחרונה נמצא כי ריקון מעי רגיל בתנוחת עשיית צרכים בישיבה מצריך 5-6 פרקי מאמץ, בעוד ריקון מעי בדחף בתנוחת עשיית צרכים בכריעה כלל רק פרק אחד ומדי פעם שני פרקים מתאמים (21). דפוס עשיית הצרכים האחרון אופייני במדינות הלא מפותחות בהן ריקון המעי עדיין מתבצע במחסה בור (22). לפיכך, המעי הגס של האדם המערבי נתון ללחץ גורש לפחות פי שלושה מאשר המעי הגס של אנשים המתרגלים ריקון מעיים בדחף ובתנוחת כפיפה. הכמות המופחתת של המאמץ במהלך התרוקנות המעי בתנוחת כריעה ותגובה לדחף היא תוצאה של התיישרות מהזווית הרקטונאלית ושל הרפלקס המעכב הרקטונאלי, בהתאמה (21, 23, 24). תזונה עתירת סיבים מאיצה את השגת נפחי פי הטבעת, מעוררת את תחושת הדחיפות ואת הרפלקס המעכב רקטואנלי, ובכך מפחיתה את עוצמת המאמץ (21). עם זאת, הגורם העיקרי להפחתת הגודל של מאמץ, המתבטא כמספר מופחת של פרקי מאמץ, נראה כמנח עשיית צרכים בכפיפה והתיישור מתמשך מתוך הזווית הרקטונאלית. העיבוי המוגבר הן של שכבת השריר המעגלית והן של ה-taeniae coli האורך הוא התכונה הבולטת והעקבית ביותר במחלה דיברטילולרית של המעי הגס הסיגמואידי (2.5, 26). מעולם לא הוכח בצורה משכנעת לא היפרטרופיה ולא היפרפלזיה של תאי השריר. לאחרונה, בדיקה של דגימות ניתוחיות של המעי הגס הסיגמואידי המושפע מדיברטיקולוזיס במיקרוסקופיה של אור ואלקטרונים גילתה כי התעבות של הטנייה האורכית קשורה לעליה מוגברת. תכולת אלסטין (26). את הגורם היוזם באטיולוגיה של אלסטוזה של טאניות אורכיות ניתן למצוא בעבודתם של Y. M. Leung et al. בחקירה של הקשר בין כוחות מכניים וסינתזה של מרכיבי רקמת חיבור על ידי תאי שריר חלק, מצאו המחברים שמתיחה מחזורית של שריר חלק הביא לעלייה של פי שניים עד פי ארבעה בקצב היווצרות קולגן, היאלורונאט וכונדרואיטין 6-סולפט לעומת אלו בהכנה נסערת או נייחת (27). מתיחה מחזורית של שריר דופן המעי מתרחשת שוב ושוב במהלך עשיית הצרכים כתוצאה ממאמצי הגירוש. המעי של האדם המערבי הוא נתון למתיחה ולחץ מוגזמים כתוצאה מהמאמץ הגירוש הנוסף. אלו מצטברים לאורך החיים ובסופו של דבר מביאים לאלסטוזיס של שריר המעי ו/או פריצות של רירית דרך דופן המעי בנקודות של התנגדות נמוכה יותר. עם אלסטוזה מתקדמת וקיצור של taeniae האורך, הלומן של המעי הגס הסיגמואידי מצטמצם (25, 26). כתוצאה מכך, דופן המעי, בהתאם לחוק לפלס, נתון ללחץ מוגבר (28) במהלך כל מאמץ גירוש, ובכך מגדיל את הסיכויים לפריצות בשלב זה. ניתן להסביר בקלות שכיחות של diverticula בחלקים שונים של המעי הגס (29) על בסיס היחס שלהם לפי הטבעת, מוקד הלחץ היוצא. למקטעים של המעי הגס הקרובים למוקד זה צריכה להיות אפשרות גדולה יותר להיות מושפעים מדיברטיקולוזיס. פי הטבעת שוכנת במוקד. עם זאת, דיברטיקולות לעולם אינן נראות בחלק זה של המעי (30). ניתן להסביר זאת על ידי היעדר אזורים של חולשה יחסית בדופן פי הטבעת. בעוד הטאניות האורכיות עוברות לכל אורך המעי הגס כשלוש טאניות נפרדות בצומת הרקטה-סיגמואידית, הם מתמזגים לחלוטין, מקיפים את דופן פי הטבעת (31). כך, כמו כל שאר חלקי מערכת העיכול, לרקטום יש פרווה מעגלית פנימית, בעוד שבניגוד לשאר חלקי המעי הגס, יש לו פרווה אחידה של שרירים אורכיים. הסיבים המעגליים של דופן פי הטבעת יוצרים שכבה עבה (31). לפיכך, היווצרות diverticular בפי הטבעת היא
נמנע על ידי מעיל שרירי כפול כבד. למעט פי הטבעת, לכל שאר חלקי המעי הגס יש אזורים של התנגדות מופחתת בדופן המעי (2, 3). הסיגמואיד הוא מקטע המעי הגס הקרוב ביותר למוקד הלחיצות הגורפות שהוזכרו לעיל, שלפיכך מושפעים לרוב על ידי דיברטיקולוזיס. חלקים אחרים של המעי הגס ממוקמים רחוק יותר מהחלחולת (מוקד לחץ הוצאתי) ומופרדים ממנו על ידי המעי הגס הסיגמואידי. ובכך מסבירים את השכיחות הפחות תכופה של דיברטיקולוזיס במקטעים אלה. עם זאת, כאשר מקטעים פרוקסימליים של המעי הגס מושפעים, הם תמיד בשילוב עם מעורבות הסיגמואיד. ההשערה המובאת כאן לגבי הגורם לדיברטיקולוזיס קולי עולה בקנה אחד עם נתונים אפידמיולוגיים לגבי הופעתה כבעיה רפואית והתפוצה הגיאוגרפית שלה. העלייה התלולה במחלות המפרקים באנגליה משנת 1910 ואילך יוחסה על ידי רופאים בריטיים להכנסת קמח חיטה טחון בסביבות 1880, וכתוצאה מכך לצריכה נמוכה יותר של דגנים גולמיים (1). עם זאת, באותו זמן נכנס גורם נוסף לחיים של אדם מערבי. בתחילת המאה ה-19. כתוצאה מפיתוח מוצלח של מערכות ביוב. מושבי שירותים החלו להיות מותקנים במספרים הולכים וגדלים (32).
סיכום
ניסוי מבוקר עם קבוצת חולים הסובלים מדיברטיקולוזיס קולי סימפטומטי ומוכנים לאמץ תנוחת כריעה בלעדית לצורך עשיית צרכים ובדחף עשוי לאשש את ההשערה שהוצגה.